Gegevens deelnemer

Formulier aanvullende gegevens foto- en schrijfwedstrijd

Gefeliciteerd. Je bent een van de winnaars van onze foto- en schrijfwedstrijd. Hieronder vragen we je om wat aanvullende gegevens zodat we een beter beeld krijgen van de deelnemers en zodat we je het boekje kunnen opsturen dat we gaan maken.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*
Wat is je leeftijd?*
Om een beeld te krijgen van de leeftijd van de deelnemers, willen we graag je geboortejaar weten.
Met welke naam wil je in het boek worden opgenomen??*
Je werk wordt opgenomen in een boekje. Geef hieronder aan hoe wij jou als maker van het werk vermelden.

E-mailadres*
Vul hieronder het e-mailadres in dat je hebt gebruikt bij de inzending van je werk.
Adresgegevens*
We hebben je adresgegevens nodig om je het boekje te kunnen sturen, wanneer je niet aanwezig kunt zijn bij de bekendmaking van de winnaars tijdens het symposium dat MECVS Nederland in mei organiseert.

Gegevens ziekte

Vul hier het jaar in dat je in jouw herinnering ziek bent geworden.
Vul hier in in welk jaar je de diagnose ME, ME/CVS, CVS of longcovid kreeg. Heb je naast ME/CVS ook long covid? Vul dan het jaar in van de ME/CVS-diagnose.