Indeling patiënten op basis van dagelijkse klachten

Wetenschappelijk onderzoek onder de achterban van MECVS Nederland 

Dit is een bewerking door MECVS Nederland van het artikel van Anouk Vaes* en Theo Kuiphof dat eerder verscheen in tijdschrift ME-dium. 

Mensen met ME/CVS ervaren naast overmatige vermoeidheid een grote verscheidenheid aan dagelijkse klachten, waaronder post-exertionele malaise (PEM), slaapproblemen, pijn en cognitieve klachten zoals concentratie- en geheugenproblemen. Deze symptomen beperken de normale dagelijkse activiteiten, het sociale leven, werk en/of vrije tijd aanzienlijk. Als gevolg hiervan ervaren patiënten een verminderde kwaliteit van leven.  

Historisch gezien  bestaan er ruim 20 definities van ME/CVS, die elk een specifieke set van klachten omvatten. Inmiddels worden er nog 4 definities daadwerkelijk gebruikt. Het ontbreken van een eenduidige definitie benadrukt de diversiteit van de aandoening. Voor wetenschappers en artsen is het lastig dat er veel variatie bestaat in het voorkomen en in de ernst van de symptomen bij ME/CVS. 

Subgroepen in de ME/CVS-groep 

Er zijn aanwijzingen dat subgroepen van ME/CVS-patiënten bestaan met een combinatie van gelijksoortige klachten. Om meer inzicht te krijgen in deze subgroepen is ME/CVS Stichting Nederland in samenwerking met kennis- en behandelcentrum Ciro en de Universiteit Maastricht een onderzoek gestart. Donateurs van de Stichting werden uitgenodigd om een online symptomen-vragenlijst in te vullen. De vragenlijst kon ook worden gebruikt om te bepalen of personen voldeden aan criteria van de vier meest gebruikte ME/CVS-definities: 

• de Fukuda/CDC-criteria (Fukuda); 
• de Institute of Medicine Criteria (IOM).  
• de Canadese ME/CVS-criteria (CCC); 
• de ME International Consensus Criteria (ICC); 

Een grondige aanpak 

Eerder ondernamen wetenschappers al pogingen om ME/CVS patiënten in clusters in te delen. Deze onderzoeken beperkten zich tot een beperkte set met symptomen of gebruikten vragenlijsten waarvan de waarde niet wetenschappelijk geverifieerd was.  

In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de wetenschappelijk gevalideerde DePaul vragenlijst. Deze is zeer uitgebreid: van maar liefst 79 symptomen in de laatste zes maanden wordt zowel de ernst als de frequentie vastgelegd. Dit levert een schat aan informatie op. Bovendien zijn de resultaten uit ons onderzoek vergeleken met de dataset van de DePaul University in Chicago, waar deze vragenlijst eerder werd ontwikkeld door Leonard Jason.  Dat maakt dit het meest grondige onderzoek naar symptomen bij ME/CVS dat tot nu toe uitgevoerd is. Dit leidde tot een publicatie in het vooraanstaande wetenschappelijke tijdschrift Journal of Translational Magazine1.  

De deelnemers aan het onderzoek 

367 ME/CVS-patiënten hebben de vragenlijst ingevuld. De 30 deelnemers zonder officiële diagnose hebben we buiten beschouwing gelaten. 337 hadden een officiële diagnose en werden meegenomen in het onderzoek. Het merendeel van de deelnemers was vrouwelijk, met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar.  55% van de deelnemers was getrouwd of woonde samen met een partner. Ongeveer twee-derde van de deelnemers was arbeidsongeschikt.  

Scores op de vier diagnostische criteriasets 

Op basis van de ingevulde vragenlijsten voldeed op dat moment bijna 90% van de deelnemers aan de Fukuda-criteria, 80% voldeed aan IOM, 59% aan de CCC en 39% aan de ICC. In de afbeelding is te zien hoe deze groepen overlappen. Meer dan een kwart van de deelnemers voldeed aan de criteria voor alle definities, terwijl 5% van de deelnemers aan geen van deze definities voldeed. Hierbij merken we op dat de diagnosestelling vaak al jaren eerder heeft plaatsgevonden. Het onderzoek toetst niet of iemand eerder meer of andere symptomen had die met bijvoorbeeld aanpassingen in de levenstijl zo ver zijn afgenomen in ernst of frequentie dat ze nu niet meer meetellen.  

De scores op de vier criteriasets zijn interessant. Tot nu toe werd vaak aangenomen dat de groep ICC-patiënten onderdeel uitmaakt van de CCC, die op zijn beurt omvat wordt door IOM, die zelf weer grotendeels te vinden is binnen de Fukuda-patiëntenpopulatie.2  In ons onderzoek bleek echter dat van de ICC-groep ruim een kwart buiten de CCC valt en 13,7% zelfs aan geen enkele andere definitie voldoet. 

Post exertionele malaise (PEM) staat bekend als het meest kenmerkende symptoom van ME/CVS. PEM is een verplicht symptoom in IOM, CCC en ICC, en is alleen in Fukuda een optioneel onderdeel van de diagnose. In ons onderzoek hadden 9 van de 302 Fukuda deelnemers geen PEM, en die 3% maakt in het totaal weinig uit. Dit lage aantal zegt mogelijk meer over hoe artsen in de praktijk de diagnose stellen dan over Fukuda zelf. Daarom kunnen wij ons voorstellen dat dit percentage in andere landen misschien anders zal liggen. 

Er waren ook 16 deelnemers met een ME/CVS-diagnose die aan geen van de vier definities voldeden. Van hen hadden er 15 wel PEM. Die wil je niet lichtvaardig uitsluiten. In de wetenschappelijke publicatie wordt geconcludeerd dat inclusie op basis van één specifieke criteriaset in wetenschappelijk onderzoek slechts beperkt nut heeft.   

De vier definities blijken geen van alle fijnmazig genoeg om ME/CVS-patiënten accuraat in groepen onder te verdelen. Daarvoor moeten we een slag dieper kijken, naar de symptomen zelf. 

Subgroepen van patiënten met ME/CVS op basis van symptomen 

Naast ernstige vermoeidheid en PEM rapporteerden ME/CVS-patiënten een diversiteit aan klachten. In totaal werden er 45 symptoomclusters geïdentificeerd. De 13 grootste clusters bestonden uit 10 of meer mensen. Om een idee te geven volgen hier wat voorbeelden. Eén subgroep werd voornamelijk gekenmerkt door cognitieve klachten, terwijl patiënten in een andere subgroep meer temperatuur-gerelateerde klachten en drukpijn rapporteerden. Een derde groep had relatief veel last van verstoringen in het dag-nacht ritme, en juist minder last van spierzwakte en -coördinatie. Er was ook een groep patiënten die opviel door hoge scores bij duizeligheid en stabiel staan, in combinatie met een extra gevoeligheid voor geuren en voor alcohol. Alle gevonden clusters worden uitgebreid beschreven in de bijlagen van het wetenschappelijke artikel.  

Er bleek geen harde scheidslijn te bestaan tussen de groepen clusters. Zo werden vermoeidheid en PEM gevonden in alle subgroepen. Hoewel alle clusters werden gekenmerkt door een specifiek patroon van ernst en frequentie van bepaalde klachten, betekent dit niet dat deze symptomen niet aanwezig waren in andere clusters. De verschillen tussen de clusters gaan vooral over “meer” of “minder”,  maar ze zijn duidelijk van elkaar te onderscheiden. 

Opmerkelijk is dat 11% van de deelnemers niet kon worden ingedeeld in één van de 13 grootste subgroepen. Dit geeft aan dat een aanzienlijk deel van de mensen met ME/CVS unieke klachtenpatronen vertoont. 

De resultaten vergeleken met DePaul University 

We hebben de uitkomsten vergeleken met de gegevens van de DePaul universiteit in Chicago, die deze vragenlijst al jaren gebruikt bij ME/CVS patiënten. Er bleken verschillen te zijn tussen de groepen als geheel. Zo waren de patiënten in de Amerikaanse dataset gemiddeld jonger en was hun ziektelast in het algemeen hoger, zodat de deelnemers gemiddeld aan meer criteriasets voldeden. Dat er verschillen zijn tussen de groepen is niet verrassend. De landen hebben een ander zorgsysteem en sociaal stelsel, waardoor de kans op het krijgen van een ME/CVS diagnose wordt beïnvloed. Ook was de manier waarop de patiënten werden geworven verschillend. In dit type wetenschappelijk onderzoek is altijd sprake van een selectiebias. 

Het mooie is dat ondanks deze verschillen de gevonden clusterindeling ook bleek te gelden voor de Amerikaanse patiëntengroep. Dat maakt aannemelijk dat de gevonden clusters geen gevolg zijn van sociale en maatschappelijke verschillen, maar ons echt iets vertellen over het ziektebeeld ME/CVS. 

Discussie en conclusie 

De uitkomsten laten de grote verscheidenheid in symptomen bij mensen met ME/CVS zien. Deze bevindingen benadrukken de moeilijkheid voor zorgverleners om de klachten van ME/CVS-patiënten behoorlijk te kunnen begeleiden en behandelen. Welke klacht moet als eerste worden aangepakt? Kunnen verschillende klachten gelijktijdig worden aangepakt? Verminderen de klachten door medicatie  en/of paramedische behandeling?  

Verder onderzoek is nodig. Via biomedisch onderzoek kan een verband gelegd worden tussen verstoringen in lichaamssystemen en subgroepen, om zo meer inzicht te krijgen in de ziekte. Ook kan in vervolgonderzoek de toepasbaarheid van de huidige subgroepen in de dagelijkse praktijk in kaart gebracht worden. De relatie tussen de subgroepen en relevante uitkomsten bij mensen met ME/CVS, zoals kwaliteit van leven en dagelijks functioneren, is namelijk nog onbekend. Daarnaast rest de vraag: kunnen de subgroepen en hun klachtenpatronen als uitgangspunt dienen voor het ontwikkelen van meer op maat gemaakte behandelingen voor ME/CVS-patiënten? 

Er is nog een lange weg te gaan. Maar hopelijk kunnen de resultaten uit dit onderzoek de  wetenschap een stapje vooruit helpen, in het ontrafelen van het mysterie ME/CVS.

*Dr. Anouk Vaes is werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker bij Ciro. 

[1] Vaes, Van Herck, Deng, Delbressine, Jason, Spruit. Symptom based clusters in people with ME/CFS: an illustration of clinical vatiety in a cross-sectional cohort, J of Translational Medicine 2023, https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12967-023-03946-6 

[2] Zie bijvoorbeeld Jason, Kot, Vernon ea. Chronic fatigue syndrome and myalgic encephalomyelitis: towards an empirical case definition, Health psych. and behavioral medecine 2015.